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创伤救护
东莞城市应急网  http://emo.dg.gov.cn/  2015-07-23 15:18

常见创伤的现场医疗急救技术

一、概述

创伤是由于各种致伤的外力施于人体,造成的人体组织损伤和功能障碍。创伤轻者造成体表损伤,引起疼痛和出血;重者损伤心、肺、脑、肝等重要器官而危及生命。现代创伤以严重创伤、多发伤和群体伤为特点,所以,创伤的现场急救要求快捷、正确、有效。只有正确有效的现场医疗救援才能挽救伤病员的生命,减轻伤病员的痛苦并防止损伤的进一步加重。

(一)致伤的主要因素

(1)机械因素:如车祸、塌方、刀刺、枪伤等;

(2)物理因素:烧伤、冻伤、电击、射线等;

(3)化学因素:强酸、强碱、毒气等;

(4)生物因素:毒蛇、昆虫咬伤等。

(二)创伤的分类

可按致伤的机制分类、有无伤口分类和按受伤的部位分类。

1.按致伤的机制分类

(1)钝性伤。

交通事故伤:是数量最多的创伤类型;

压砸伤:是由于人体受重物压砸受伤,如工业机械事故伤;

坠落伤:人体自高处坠落而受伤;

冲击伤:多由于核武器及炮弹、炸药等爆炸时产生的强冲击波作用于人体而引起的损伤。

(2)穿透伤。

刀刺伤:因锐器所致的组织损伤,如刺刀、剪刀、铁钉、竹片等致组织损伤。刺伤的特点是伤口小而深,可刺到深部的体腔,刺破内脏,引起体腔内大量的出血、穿孔。如刺人重要脏器(如心脏)可以立即死亡。此类伤在平时多见歹徒行凶、斗殴或自杀等;战时多见白刃战中,刺刀刺伤。刀刺伤一般污染较轻,如不伤及重要血管和内脏时,治愈较快。

火器伤:由枪、炮弹等所致的损伤,包括弹丸伤、弹片伤和炸伤等。

2.按有无伤口分类

(1)闭合伤。指表面皮肤完好,无伤口,但体腔内有脏器损伤。伤情不一定很轻。如胸部闭合伤,可能胸腔内有器官损伤,如肺破裂、血胸、气胸等;闭合性颅脑损伤,可能发生脑挫裂伤、颅内血肿等。

(2)开放伤。指受伤后皮肤的完整性遭到破坏,有外出血,同时可有深部器官的损伤。开放伤由于细菌易侵人伤口,使伤口感染的机会增多。在开放伤中,又可根据伤道的类型再分为贯通伤(即有人口又有出口)、盲管伤(只有入口没有出口)。

3.按受伤的部位分类

可分为头部伤、领面伤、颈部伤、胸部伤、腹部伤、骨盆伤、脊柱伤、上肢伤、下肢伤等。

(三)创伤现场救护的程序

(1)了解伤员致伤的因素,如交通伤、突发事件,及时判断危险是否已经解除;

(2)及时呼救,拨打急救电话;

(3)观察救护环境,选择就地、安全、平坦的救护场地;

(4)按正确的搬运方法使伤病员脱离现场和危险环境;

(5)将伤员置于合适的体位;

(6)迅速判断伤情,按照下表顺序进行判断

二、颅脑外伤

颅脑损伤在创伤中占有重要的地位,具有发病率高、伤情变化快等特点。颅脑创伤的发生率约占全身各部位损伤总数的20%,其发生率仅次于四肢损伤占第二位,而死亡率却居首位。

(一)常见颅脑损伤的类型

常见的颅脑损伤有:头皮损伤、颅骨骨折和脑损伤等。

1.头皮损伤

由于暴力使物体直接作用于头皮所致,如碰撞伤、刀砍伤、拳击伤。头皮分为5层,血运丰富,皮肤与皮下组织致密,裂伤后不易回缩自行止血,伤口处出血或肿胀。当有头皮撕脱时可见颅骨外露。

2.颅骨骨折

颅骨骨折按发生部位可分为颅盖骨骨折和颅底骨折。颅盖骨骨折较常见,发生率是颅底骨折的3倍。颅骨骨折的重要性不在于骨折本身,而在于骨折会引起的脑神经组织和血管的损伤,颅底骨折可致脑脊液漏及感染等。

头部外伤后,伤口出血,头皮上有局部肿胀或凹陷,视觉、听觉、嗅觉发生障碍,耳或鼻流血或流出清亮的液体,眼球出血和眼眶青紫形成特有的“熊猫眼征”,严重者头面部可变形。

3.脑损伤

伤后短暂意识丧失,醒后头痛、眩晕或恶心、呕吐。严重者出现昏迷,呼吸、脉搏、血压发生改变,可出现偏瘫、伤侧瞳孔散大、对光反射消失等。

(二)颅脑创伤的判断

1.外伤史

(1)了解受伤的时间、部位;

(2)注意受伤的部位、致伤的方式。在头部受伤的着力点处可见到擦伤、挫伤或撕裂伤及局部血肿、出血等;

(3)详细了解伤后的意识改变情况。

2.神经系统检查

(1)检查伤病员的意识是否清晰;

(2)注意伤病员的两侧瞳孔变化、眼球活动情况。如果两侧瞳孔散大,眼球固定是病情危重的表现;

(3)有否头痛、恶心、喷射状呕吐等颅内压增高的表现。

3.全身检查

(1)如血压上升、脉搏缓慢、呼吸加深等都提示颅内压增高。如血压忽高忽低,呼吸忽快忽慢、心律不规则及高热往往提示有脑干损伤。呼吸浅而不规则或叹息状,提示有中枢性衰竭;

(2)注意检查有无合并身体其他部位的损伤。

(三)颅脑损伤的现场医疗急救

(1)保持呼吸道通畅。颅脑损伤多伴有呕吐,要特别注意保持呼吸道的通畅,及时清除口咽部分泌物和血液等。昏迷、舌后坠者应将舌牵出或放入口咽通气道。呼吸不畅、濒于窒息者可行环甲膜穿刺术,有条件时行气管内插管,以抢救病人生命。

(2)头皮血管丰富,损伤时出血较多,而且不易自行停止,当损伤出血时应立即指压止血、加压包扎止血。如有脑组织膨出,应用急救包或棉圈围于伤口周围,然后包扎。有头皮撕脱者,复位后包扎。

(3)合并肢体软组织创伤,可用绷带加压包扎,肢体大动脉损伤时上止血带。

(4)严密观察意识、瞳孔、血压、脉搏、呼吸、肢体活动及各种反射(睫毛反射、吞咽反射等)情况。

(5)保持病人安静,取头高位或半坐位。避免擤鼻、咳嗽、打喷嚏。耳鼻出血或流液体时不堵,不冲洗,只用干净布类覆盖,防止感染。

(6)重型颅脑损病人伤缺氧严重,可加重脑水肿,有条件时应立即给予氧气吸人。

(7)脑膨出的处理。

①首先松解领扣和装具,然后迅速用无菌纱布覆盖膨出的脑组织,再在脑组织周围用纱布敷料或腰带折成圆圈加以保护,也可用干净的饭碗扣住,以三角巾或绷带轻轻地包扎固定。注意不能压迫膨出的脑实质,并禁止将其送回伤口内。

②要保持呼吸道通畅,及时清除口、鼻腔、呼吸道的分泌物或呕吐物。对昏迷者或有下颌骨骨折舌后坠者应将舌牵出,用安全别针固定于胸前,以防窒息;

③如有呼吸停止时,应立即进行人工呼吸,同时肌注可拉明或苯甲酸钠咖啡因等中枢兴奋药;

④尽早应用易通过血脑屏障的抗菌药物,如磺胺嘧啶、青霉素等,以防治感染;

⑤禁止使用吗啡类药物,以免抑制呼吸中枢和影响病情观察;

⑥迅速后送。搬运时伤侧朝上,以免压迫膨出的脑组织,并将头颈部加垫抬高,稍加固定。

(四)紧急送医院治疗及转运途中的救护

(1)头位与体位:无休克者头部抬高15°-30°头偏向一侧,防止呕吐物误吸引起窒息,身体自然倾斜,避免颈部扭曲,以利于颅内静脉回流,减轻脑水肿,降低颅内压。

(2)搬运:经现场急救处理后,搬运时动作要轻、稳、快,避免震动。

(3)保持呼吸道通畅。

(4)严密监测体温、脉搏、血压、呼吸、瞳孔、意识状态、四肢活动情况,并做好记录。

三、胸部损伤

胸部创伤的发生率仅次于四肢伤和颅脑伤,居创伤的第三位,约占全部创伤的10%-25%。大多为交通事故伤。胸部创伤包括胸壁、胸腔内脏器和膈肌的直接性损伤以及由此产生的继发性病变,如连枷胸、血气胸、纵隔气肿、心包填塞。胸腔内的脏器最主要的是肺和心脏大血管,一旦损伤后易发生呼吸、循环功能衰竭。

(一)肋骨骨折

胸部受到挤压、碰撞时易发生肋骨骨折,病人感到骨折处疼痛、咳嗽、深呼吸时疼痛加剧。现场检查时可用双手放于伤者胸廓前后方或两侧,轻轻地挤压(不宜反复挤压),骨折处有剧痛即为胸廓挤压试验阳性,可疑为骨折。

若相邻的多根多处肋骨骨折可见胸壁畸形,常称“浮动胸壁”或“连枷胸”,出现反常呼吸运动,即吸气时,正常人的胸廓抬起,“连枷胸”病人的胸壁则内陷;呼气时正常人的胸廓内陷,“连枷胸”,病人的胸壁则抬起。

(二)创伤性气胸

因外伤导致肺、支气管或食道破裂或胸壁穿透伤,胸膜破损,空气进入胸腔统称为气胸。根据创伤后胸壁与外界的交通情况,气胸可分为闭合性气胸、开放性气胸、张力性气胸三种。

1.气胸的分类

正常人的胸膜腔(胸壁内面与肺被面之间的一个封闭的腔隙)无气体,腔内的压力,不论吸气还是呼气,总是低于外界大气压,呈负压,这种负压有利于呼吸。

(1)闭合性气胸。多为肋骨骨折时,骨折的断端刺破肺,使空气进人胸膜腔,此时胸膜腔与外界仍隔绝,胸膜内压力仍为负压。伤病员可出现胸闷、气急的表现。检查时,伤侧胸部叩诊呈鼓音,呼吸音减弱或消失。

(2)开放性气胸。多为锐器致胸壁形成伤口,成为胸膜腔与外界相通的开口,致空气可自由地出人胸膜腔内,可以听到空气进人胸膜腔的“嘶嘶”声响。病人在伤后迅速出现严重的呼吸困难、惶恐不安、脉搏细弱增快,并伴有紫绀和休克。伤侧肺部呼吸音消失,叩诊鼓音。

(3)张力性气胸。胸壁、肺、支气管或食道上的创口呈单发活瓣,与胸腔相交通。病人出现严重呼吸困难、紫绀以及循环衰竭。查体时发现伤病员伤侧呼吸音消失,叩诊高度鼓音,有时可有纵隔和皮下气肿。

2.气胸的现场判断

(1)外伤史:局部有外伤后的压痛、骨折症。创伤或伤口多处肋骨骨折,反常呼吸。上腹部的创口应警惕合并胸部损伤的可能。

(2)呼吸障碍:病人可出现胸闷、气促、呼吸浅快或呼吸困难等症状,严重者可出现端坐呼吸、紫绀给伴有烦躁不安或昏迷。

(3)积气体征:伤侧胸壁饱满,肋间隙增宽,呼吸运动减弱或消失,可触及皮下气肿。气管和纵隔移向健侧;听诊呼吸音减弱或消失;叩诊为鼓音。

3.气胸的现场医疗急救

(1)保持呼吸道通畅。及时清除口咽异物,吸净气管中的血液和分泌物,防止窒息,必要时可作气管插管或气管切开。心脏、呼吸骤停者立即心肺复苏。

(2)单纯骨折(无并发气胸)处理。局部用多层干净布、毛巾等覆盖后,用布条或绷带加压包扎,多发性骨折用宽布加压包扎。多发性肋骨骨折用宽胶布或宽布围绕胸腔半径固定住即可,防止肋骨断端刺伤肺组织,使病人再次受伤。

(3)气胸的处理。

1)闭合性气胸:少量闭合性气胸可自行吸收,不需要特殊处理。但要注意其发展和变化,中大量气胸可以先行胸腔穿刺抽气。

2)开放性气胸:要尽快封闭胸腔创口,可用多层清洁布块或厚纱布垫,在伤病员深吸气末覆盖伤口并包扎固定,不要随意更换。

A.用急救包外皮的内面,迅速紧贴在伤口上,然后用多层纱布棉花垫加压包扎;或采用多层纱布棉垫和不透水的布料覆盖伤口,外加绷带包扎,使其严密不透空气。进行抗休克处理,后送时取半卧位,争取早期手术处理。

B.如条件具备,则用无菌敷料如凡士林纱布加棉垫封盖伤口,再用胶布或绷带包扎固定。并同时给予氧气吸人。

C.用铝箔膜或塑料密封伤口,再用胶布固定。一时找不到以上用物,要立即用手捂住伤口,取患部向下卧位,同时给予吸氧。

D.伴有肋骨骨折时,可用三角巾固定胸廓,取半卧位后送;搬运时,应特别注意防止骨折断端刺破胸膜和肺脏。如途中敷料被血液浸湿,可在外面另加敷料包扎。

总之,应利用现场可利用的器材实施急救,切忌因现场缺乏医用无菌的器材而延误紧急处理。如伤员的胸部创口面积较大,应立即封闭伤口,使之变为闭合性气胸。当场可利用易得到的塑料布、塑料袋和衣物等制作不透气厚敷料。

3)张力性气胸:迅速行胸腔排气减压,可用大号针头在患侧胸部锁骨中线稍外第二或三肋间刺人胸膜腔,立即见高压气体向外冲出。病人如需要转运,可在穿刺针的尾端戴一个橡皮指套,在其顶端剪一个口,制成活瓣排气针。

4)体表出血:可压迫止血。禁止用探针探测伤口的深度或拔除露在胸部外边的刀柄或其他异物。

5)根据就地就近的原则,紧急转运到具备开胸条件的医疗单位。

6)注意多发性创伤的存在。

四、腹部损伤

腹部占据体表面积最大,含脏器最多。腹部创伤很常见,是人体常见创伤部位。据统计平时腹部创伤占创伤手术病人的1/5;战时,占战伤手术5%一8%。腹部创伤伤情复杂,腹腔污染严重。尤其是高速车辆事故、高空坠落、枪伤造成的腹部创伤,诊治困难。因此,腹部创伤至今仍是威胁伤员生命的重要原因。

(一)腹部外伤的致伤机制

腹部创伤分开放伤和闭合伤两类。开放伤中按是否穿透腹膜又分为穿透伤与非穿透伤。前者多伴有内脏伤,后者因冲击效应也会引起内脏伤,穿透伤中有入口和出口者称贯通伤;只有入口无出口者称盲管伤。

开放伤由冷兵器直接刺人;火器枪弹、弹片等投射物动能产生的前冲力直接穿透、离断或撕裂,及投射物穿入组织后变形、震荡、中心爆裂碎片产生的侧冲力强力挤压及随后组织弹性回缩所致。

钝性暴力仍然是腹部闭合伤最常见的腹部创伤损伤机制。其致伤生物力学机制是:暴力撞击、动能直接转移至伤员腹部,形成对腹部压力、碾压力,超过组织、器官最大耐受弹性极限,造成组织、器官破裂。高速车祸抛投、高空坠落等突然减速,形成剪力、牵拉力,造成脏器及其血管结构附着部撕裂性损伤。

(二)腹腔内脏器受伤的症状

1.腹痛和呕吐

发生内出血(血液流入腹腔或胃肠道称为内出血)或胃肠穿孔,血液和胃肠内容物流入腹腔,刺激腹膜而引起腹痛。腹痛程度随刺激的轻重有所不同,内出血的刺激轻,腹痛程度也轻;胃肠内容物的刺激重,腹痛也重。疼痛从受伤局部开始,逐渐扩大,甚至达到整个腹部。

2.面色苍白、神情淡漠、脉率快甚至休克

腹腔内肝、脾破裂都会有大量的出血。刀刺伤、枪弹伤等伤及腹内器官和腹壁时,既有内出血也有外出血。病人失血多,会出现面色苍白、脉搏快、神情淡漠等症状,失血量达到全身血容量的1/5时,就会发生出血性休克。

(三)腹部创伤的现场急救

(1)因伤后病情复杂,多需手术止血或修补穿孔等,故在伤后应禁食禁水,紧急送医院治疗。

(2)观察生命体征的变化,处理骨折等合并伤。

(3)腹部有内脏脱出时,不要立即回纳入腹腔,可用无菌或清洁敷料覆盖后,扣上清洁碗,以保护脱出的内脏,然后包扎固定转送。

(4)有条件的话,抗休克并及时注射抗生素以防止感染。

(5)严禁进食或口服药物,告诉伤员不要用力咳嗽,以防止内脏继续脱出。

(6)后送时应取半卧位或仰卧位,膝下用衣卷垫起,使腹部肌肉松弛,降低腹内压力。

五、脊柱创伤

脊柱是人体的支柱、运动的中枢,它能承受挤压、牵拉、剪切、弯曲和扭转等应力,具有保护人体平衡、保护脊髓以及行走跑跳时的防震作用。当脊柱某部受到暴力时,暴力沿脊柱向上下传导,造成损伤。

常发生于工矿、交通事故。战时和自然灾害时可成批发生。伤员以青壮年工农业劳动者为多见,伤情严重而复杂,多发伤、复合伤较多,并发症多,一旦发生脊髓损伤时往往预后较差,甚至造成终身残废或危及生命。因此,对这类伤病员的准确检查和诊断,及早采取有效的救护至关重要。

(一)脊柱创伤的判断

(1)伤病员有从高空摔下,臀或四肢先着地或重物从高空直接砸压在头或肩部的病史。也可有暴力直接冲击在脊柱上或正在弯腰弓背时受到挤压的病史。

(2)受伤后背腰部的脊椎有压痛、肿胀或有隆起、畸形。

(3)伤病员感双下肢有麻木感,不能活动或活动无力。

(二)现场急救处理

(1)如伤者被瓦砾、土方等埋压时,救护者不要硬拉强拽暴露在外面的肢体,以防加重血管、脊髓的损伤。正确的方法是立即将压在伤病员身上的东西搬走,将伤者全身暴露出来。

(2)如疑颈椎骨折时,先用颈托外固定,而后再平直移至硬担架上,严禁随便强行搬动头部。若无颈托,可用砂袋或折好的衣物放在颈的两侧加以固定。

(3)疑胸腰椎骨折时,伤者平卧在硬板床上,身体两侧用衣物、砖头等塞紧,固定脊柱在正直位。正确搬运病人法:常用3人搬运,1人托双下肢,1人托胸腰部,1人固定头颈部,在同一侧同时将伤员平直托至硬板担架上。严禁搂抱或采用一人抬头,一人抬足的方法搬运。伤势很重或伤情十分复杂的伤员,也可以让伤员就地平躺,不要搬动,在呼吸道通畅等保证生命的前提下,火速电话通知急救中心或较大的综合性医院急诊科来车救送及治疗。

(4)对高位截瘫病人要保持呼吸道通畅和有效呼吸,并注意其他部位的合并伤。

(5)对身体伤口部分进行包扎,冲洗伤口、止血、包扎。

(三)脊柱创伤后送的注意事项

(1)在转送伤员的途中,注意保持病人脊柱平直和肢体位置不变。

(2)对于烦躁不安的伤员可采用病人与担架捆绑在一起的“捆绑式”固定方法。特别是颈椎骨折病人,应固定好颈部,防止行车过程中因震动造成骨折移动,刺激颈髓造成呼吸抑制。

(3)加强途中监护,观察病人脸部表情变化,若病人清醒,可反复直呼其名,询问有何不适,以了解伤情,发现问题,及时处理。

六、四肢骨折

四肢损伤在临床上十分多见,以软组织损伤和骨折为主,少数合并有血管、神经的损伤。平时四肢损伤多见于工矿意外塌方、交通事故、摔伤、跌伤、压伤等引起。

(一)骨折的判断

1.相关病史

有暴力直接作用在受伤的局部(如车轮撞击小腿,于撞击处发生胫排骨骨折);或间接暴力作用(如跌倒时,用手掌称地,突发暴力相向上传导,力的传导可以致桡骨远端骨折或肱骨髁上骨折)的病史。

2.骨折后局部症状

一般为受伤的局部疼痛、肿胀和功能障碍。受伤部位可有皮下痪斑、局部严重肿胀。局部疼痛,特别在移动患肢时疼痛加剧,局部压痛明显;患肢运动明显受限。

3.骨折的三大特有体征

(1)畸形:骨折端移位可以使患肢的外形发生改变,主要表现为缩短、成角或旋转畸形。

(2)异常活动:正常情况下肢体不能活动的部位,骨折后出现不正常的活动。

(3)骨擦音或骨擦感:骨折后,两骨折端相互摩擦时,产生骨擦音或骨擦感。

4.检查

检查患肢时出现纵向叩击痛。

(二)四肢骨折的现场急救处理

(1)止血。一般出血用加压包扎,当有大动脉出血时则用止血带止血,无止血带时可用布条、绳子等代替。

(2)开放性骨折的断端如果刺出皮肉外,不要将其放回伤口内。因为断端接触到外界,可能被细菌污染,不做清洗、消毒处理就将其直接放回伤口内,可能加重伤口内的污染。因此,只要用清洁布类覆盖包扎伤口,外加固定即可。

(3)固定。以减轻疼痛,防止进一步损伤。固定时如无夹板可以用树棍、木板、竹竿、硬纸板、硬塑料片等代替。固定时一般应超过上下两个关节。比如前臂骨折,应同时固定肘关节和腕关节。

上肢固定时,肘关节屈曲90°,手掌面向患者腹部,在肢体的上下左右托3-4块木板或树枝(野外),用绷带或绳子捆绑固定,并悬吊于患者胸前。

下肢固定方法基本上同上肢,但膝关节伸直,也不用悬吊。在没有固定器材时,可将患肢与健肢捆在一起达到固定的目的。但有肢体畸形时,不要求复位。

(4)断肢的处理。断肢急救处理的好坏,是断肢再植能否成功的关键。

①未完全离断的肢(指)体:伤面用清水或1%盐水溶液冲洗干净,用无菌或干净纱布覆盖包扎,防止扭曲和牵拉连接部位,用木板固定伤肢。有条件时注射抗菌素、破伤风抗毒素以防止感染。

②完全离断的肢(指)体:除非污染严重,一般无需冲洗,应使用无菌或清洁的布料、毛巾等物品包裹。如现场距离医院较远,可用干燥冷藏法保存,即先用无菌或清洁布类包裹断指(肢),放人塑料袋中,再放人保温桶等加盖的容器内,其外围放置冰块保存。

注意:

①断指(肢)不能与冰块直接接触,以防冻伤;

②不要把断指(肢)泡人酒精或盐水中;

③没条件低温保存时,仅用清洁物包裹速送即可。

一般断指(肢)再植手术距外伤的时间,以6一8小时为限。若外伤后,早期即开始冷藏保存,可适当延长时限。在断指(肢)的急救处理中,很好地保存断指(肢)是再植是否成功的重要保证。

来源:东莞城市应急网 编辑:钟榴青
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