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韩国“岁月”号客轮翻沉事故的教训和思考
东莞城市应急网  http://emo.dg.gov.cn/  2015-06-24 19:49
    2014年4月16日韩国“岁月”号翻沉,事故共造成295人死亡,9人失踪,172人获救生还,这是世界海难及应急救援的重大历史性事件。
  事故发生后,我们密切跟踪救援进展,联合相关方面对本次事故救援得失进行了深入分析,以期将别人的事故作为自己的事故进行分析总结,将别人的教训作为自己的教训加以吸取,以期对改进我们的应急救援工作有所借鉴。
  一、事故发生及救援的基本情况
  据当时韩国海洋水产部披露的客轮航迹记录显示,“岁月”号在出事前行驶航迹异常,原本向东南方向航行,先向南转舵,又急速转向西南,紧接着向西转向,在船体呈现东西横向的情况下,又缓缓北上,直至翻船。
  “岁月”号从8时48分发出求救信号到10时31分彻底倾覆,持续时间1小时43分,海警指挥中心接到了警报,并与船长进行过11次通话。海警113艇9时30分到达现场,9时45分至10时45分陆续赶到的海空军20余艘(架)舰艇和飞机,均因没有专业救援设备,无法对舱内展开救援。专业救援人员14时携带相关装备到达,海军2艘救助船次日凌晨到达。救援指挥出现判断失误,未及时启动抢险应急预案。涉及救援的海警部队及海洋水产部因事权分割、职责交叉,难以形成统一的指挥,政府与救援部门的沟通几乎为“零”,国家层面的应急响应与现场救援行动出现脱节,事发次日政府才成立中央灾害对策本部。信息发布混乱,事发当天至5月7日,海警及主流媒体YTN电视台先后7次更改事故相关信息,造成负面社会影响。现场应急处置措施也有诸多值得商榷的地方。
  韩国民众对政府危机处理能力提出强烈质疑,从“信任危机”逐渐向“政治危机”演变,民调政权支持率从71%下降到47%以下的历史最低点,还出现社会消费不振、担心引发经济下滑等现象。
  二、应急处置的主要做法与问题
  韩国联合搜查部2014年5月16日对外界公布的中期调查报告称,“岁月”号沉船事故的具体发生时间为4月16日8时48分。从起航开始,这艘船就有严重的问题。船上的船员没有接受正规训练,所以船上毫无组织纪律可言。船长和其他3名航海师在掌舵的时候就出现了航海技术上的过失。事故中期调查报告同时指明了导致此次沉船事故发生的三大原因。第一,自2012年从日本买入“岁月”号后,在修理和扩建的过程中出现了船体左右不平衡的问题,“岁月”号一直存在着严重的安全隐患。第二,事故发生当天,“岁月”号的载重为:3608吨,为最大载重量1077吨的3倍多。在发生险情时,因为船体载重过多,导致倾斜的时候无法恢复平衡。并且,随着船体倾斜,船上的载货车和集装箱等无法固定的物品也随之移动加剧船体倾斜。第三,在“岁月”号面临危险状况时,船长逃离指挥室,留下经验相对较少的3名航海师掌舵,导致紧急改变航向后使得船体倾斜,直接导致“岁月”号沉没。
  此次海难的应急处置可以从以下5个方面分析。
  (一)船长未正确履行职责,应急准备失效,错失自救逃生的黄金时间
  据韩国检方和警方联合调查本部公布的消息,事故发生后,韩海警海上指挥中心要求船员紧急采取救援措施,并多次指示逃生,但船员却反复询问“救援什么时候到达”。船组缺乏训练和责任意识,导致错过向乘客发送逃生信息的黄金时间,而船长及船组核心人员,先于乘客登上了警备艇逃生,完全没有职业道德可言。
  从搜集的各种资料看到,“岁月”号从8时48分发出求救信号到10时31分彻底倾覆,持续时间l小时43分。根据相关研究成果及救援实践经验,人员处于倾斜18—21度有生理失衡现象。韩国救援专家认为9时50分船体倾斜50度之前是自救互救的黄金时间,乘客应有62分钟的逃生时间。如果在第一时间有序撤离,大部分乘客有可能逃生,但船长及核心船员未及时组织乘客疏散是造成这次事故伤亡大的重要原因。
  国际海事机构规定载人航海器必须按100%配备救生艇。“岁月”号是按邮轮改建的,按乘员220%配备了救生艇和2部自动逃生滑梯。但事故发生后,船员没有主动操放救生艇,配备的44艘气胀式救生筏(每个筏可搭乘25人)本应在水下4米自动释放,但也仅有l艘在2天后自动浮出水面。而船方反复广播要求乘客穿上救生衣在舱内待命、不要乱动,也有违常识。
  在全船失电未发出弃船指令的情况下,船长等15名核心船员及7名其他服务人员于9时35分从船员专用通道逃生。
  船长应当最后离船,这既是道德要求,也是国际《海商法》及各国法律的明确规定。《韩国船员法》第十条规定,船长不得在所有旅客全部下船前离开船舶。美国《海事法》规定,船长弃船逃生不会受到刑事指控,但逃避责任导致乘客死伤要面临过失杀人罪。中国《海商法》第三十八条规定,船舶发生海上事故危及在船人员和财产安全时,船长应当组织船员和其他在船人员尽力施救;在船舶沉没、毁灭不可避免的情况下,船长必须采取一切措施,可以做出弃船决定。“岁月”号船长李俊锡未履行其法律职责和道德义务,最终被法庭以重大玩忽职守罪判处36年监禁。
  (二)应急指挥混乱,政府与救援部门之间缺乏统一指挥
  事故发生后,先期主要由海警组织施救,韩国政府未及时启动应急机制,事发次日才成立中央灾害安全对策本部。由于中央灾害安全对策本部、安全行政部以及投入救援的海警及海洋水产部等部门,因事权分割、职责重叠,无法协调统一指挥,国家层面的应急响应与事故现场救援行动相互脱节。韩国民众普遍认为,韩国政府及相关部门并未起到统一指挥的作用,媒体批评政府部门和相关救援部门之间的沟通几乎是“零”。
  (三)指挥判断有误,现场救援行动不力,技战术措施不当
  有资料反映,有关专家在最初看到现场照片后断言伤亡不会太严重,认为毕竟出事海域水深只有30米左右,船只尚有大半露出水面,可能为搁浅,安排人员逃生不会很困难,对倾覆沉没时间计算失误。据韩国海警披露,由于未掌握失事船舶的准确信息,在最初救援时未考虑到船体快速下沉。海警113舰艇9时30分首先到达现场,因未搭载专业救援设备,只能援助已经逃生的人员,对船舱内人员无法展开施救。随后,陆续赶来的海空军20余艘(架)舰艇及飞机,都并非专业救援力量,专业救援人员在事发当天14时才携带相关装备赶到现场,海军2艘海难救助船更是在次日凌晨才到达现场。
  从媒体披露的大量现场视频、照片上看不到潜水工作母船,现场搜寻搜救的潜水员仅佩戴了适用于8米内水深作业的轻潜装备,没有采用脐带式潜水装备。媒体还报道,参加救援的600余名潜水员多数患了潜水病,据分析应与技战术措施失当有关。
  (四)信息发布混乱,导致形势的误判,造成负面社会影响
  事发当天中午,韩国政府首先宣布错误信息,称船上400余名乘客全部获救,京畿道教育厅同时也发出“檀园高中学生全部获救”的短信,但当时实际上只有172人获救。消息公布45分钟后,韩国政府获知实情,再投入力量搜救,而船已完全沉没,搜救难度骤然增加,现场气象和水文条件变得更加恶劣。本来一场宣称已成功的救援行动,转眼成了一场重大灾难。
  从事发当天至5月7日,韩国海警及主流媒体YTN电视台先后7次更改事故的失踪者与生存者人数等相关重要信息。韩国政府宣称已投入近600名潜水员进行水下作业,但海警方面则表示救援队伍并没有这么庞大。韩国民众由此对政府的质疑加大。
  (五)政府危机应对态度积极、措施力度大,逐步脱出初期被动局面
  虽然事故是由于涉事企业非法违法经营造成,但初期信息混乱,指挥不力,救援迟缓,给政府的应对带来极大的被动,其广泛的社会影响引发政府信任危机。韩国总统朴槿惠3次向全国道歉,总理郑烘原提出辞职。5月8日,朴槿惠再次向全国道歉称,因政府未能阻止事故发生,且最初应对不到位,导致许多人失去宝贵生命,无比沉痛,表示歉意。为恢复国民对政府的信任,朴槿惠宣布在总理办公室下设国家安全处,由总理直接管辖,确保政府对类似特别重大事故进行有条不紊的指挥,研究和推行国家灾难预防和善后处理综合对策。朴槿惠还下令对韩国生产安全体制进行彻底的大检查,倾注一切努力重组国家灾难和事故防范体制,建设一个国民生命安全能得到彻底改变的新韩国,让韩国的整个安全体制从原点出发,全体内阁以从头开始改造国家的态度,为国民出台安全措施,重组国家灾难和事故防范体制,解散负有责任的海警部队。2014年10月31日,韩国执政党和在野党达成协议,分别就成立真相调查委员会、解散海警、追加补偿等达成协议。韩国国会也随即启动对这3部法律的审议工作。韩国政界和“岁月”号事故遗属都对此表示欢迎,希望以此为契机,将韩国转变为更安全的社会,防止韩国未来再发生类似事故。
 三、事故暴露的问题
  “岁月”号翻沉事故的发生不是偶然,除了应急处置不力外,也暴露出韩国海上客轮安全规范和监管严重缺失。按照海上客运安全理论,“船舶、公司、船员、监管”构成客轮安全航运的基本要素,在4个环节上都暴露出了问题,发生事故就是必然的。
  (一)船舶存在重大安全隐患
  根据资料,“岁月”号原为1994年日本长崎林兼造船厂制造,船体长145米,宽22米,出厂吨位5997吨,原本是用于日本濑户内海遮蔽水域(由海岸与岛屿、岛屿与岛屿围成的遮蔽条件较好、波浪较小的海域)的客滚船,强度、刚度、机动性、抗风浪、抗冲击等方面的设计标准相对偏低。2012年韩国清水镇船舶公司从日本大岛运输株式会社购买该船舶并按邮轮功能进行了改造,吨位提升至6825吨,用于外海邮船,并在船的左侧加装了斜坡吊桥(约50吨重),船常规性成100度倾斜,甲板连廊通道被隔断,舱内支柱也减少,导致重心高,稳定性、结构强度和抗沉性降低。改装后船舶由三层增至五层:一层、二层用于装载货物、车辆;三至五层为餐厅、客房等。
  (二)公司重视经济效益。对安全生产工作疏于管理
  “岁月”号航线经过的盂骨水道海域有大量尖锐礁石、水流过快(7英里/小时),2007年以来,先后发生了28起事故,韩国海事安全委员会建议避开该路线。但为节约成本,缩短航行距离,公司仍选择了这条航线,当天由于晚出发2个半小时,为补回时问加速通过该海域。“岁月”号运行以来超载100多次,获得约2000万韩元的额外收益。事发时船上装载180辆车,1157吨货物,实际载重为:3608吨。
  客轮出航当日,船员曾向前来监督装货的公司高管反映超重严重,表示“不能再装货了,感觉船要沉了”,但该公司高管并未采取措施。
  (三)政府安全监管不到位
  作为韩国唯一的船舶检验机构的韩国船级社对“岁月”号改装没有严格把关,在其存在安全隐患的情况下发放合格证。“岁月”号最大载重量为987吨,但韩国船级社、仁川港务局警卫队、韩国船舶安全技术局和韩国船舶协会等政府监管部门在清水镇船舶公司提交的相关文件上都签了章,此文件标明“岁月”号可载重3963吨。本次航行实际载重为其最大载重量的3.7倍。尤其是,在事故发生前晚上,仁川港被大雾笼罩,按照《韩国海商法》的规定不符合适航条件,“岁月”号是当日离开仁川港的唯一船舶,政府安全监管形同虚设。
  (四)船员岗前培训不严格,船长和船员素质不够
  据韩国检方调查,事故船上的船员上岗前没有经过相关职责培训,船务公司也没有向船员讲解过相关章程。2013年清水镇船舶公司仅支出500美元用于职工安全培训。“岁月”号共有15名核心船员,包括船长李俊锡在内的9名船员为非正式员工。李俊锡已达69岁,为退休返聘人员。发生事故时指挥驾驶的三副仅25岁,到“岁月”号工作不到半年,之前没有任何客轮工作经验。根据韩国《航海法》规定,船舶在经过危险区域时必须由船长指挥,事实上船长仅在事故前lO分钟来过一次驾驶舱。
  四、几点启示
  2014年10月6日韩国大检察厅公布了对“岁月”号沉船事故的调查结果,认为“岁月”号所属船务公司为扩大载重量而改装船体,破坏了船体的稳定性,并严重超载。在通过急流时,操作不熟练的舵手进行了急转弯,致使船体左倾,船舶失稳最终沉没,是导致沉船的直接原因。通过对本次事故应急处置过程和各方应对举措的分析,可以得到如下启示。
  (一)认真吸取韩国的教训,学习借鉴其纠错精神和做法
  “岁月”号翻沉事故引发了韩国全社会的深刻反思,这是我们在研究分析中所看到的韩国社会自我修复的积极因素。不能把“岁月”号翻沉视为简单的海难事故,近300人不幸遇难,若处置不当很有可能使本来就存在的社会矛盾加剧。韩国主流媒体和专家学者认为,韩国片面追求经济快速增长,使韩国社会普遍存在速成和捷径心理,突击式现代化,热衷于达成目标,忽略了扎实奠定稳固的发展基础,麻痹和敷衍了事的态度蔓延于整个社会的日常生活之中,精神上的价值观和文化上的力量未能同步发展。2014年10月31日韩国执政党和在野党就“岁月号三法”达成协议,分别是为调查“岁月”号沉船事故制定的《岁月轮特别法》、对韩国政府机构改组的《政府组织法》修订案以及针对犯罪所得收益隐匿行为的《犯罪收益隐匿规制处罚法》。重大事故促使人们形成风险意识,更促使全社会对于可持续、健康发展形成共识,通过健全法制改进管理,使得政府面对危机可以有所作为。目前我国经济发展要走“可持续、绿色发展”道路已提上日程,应急救援纳入社会治理正在破题,有必要认真研究吸取韩国的相关教训,借鉴学习其多措并举切实防范类似事故的相关做法,依法加强安全生产应急管理工作。
  (二)加快制定出台安全生产应急管理条例,加强安全生产应急管理法治建设
  《中华人民共和国突发事件应对法》颁布实施已7年有余,在指导应急救援体系建设和提升应急救援能力方面发挥了重要的基础作用和指导作用。《中华人民共和国安全生产法》《矿山安全法》《矿山救护规程》构成了安全生产应急管理的基本法律框架,建立了覆盖政府、行业、企业、社区的应急救援体系,将提升应急救援能力纳入加强创新社会治理的认识也正在破题,但距依法加强应急管理的客观要求仍有很大差距,需要围绕突发事件应对法建立健全法治体系。国家安全生产应急救援指挥中心按照理论研究、创新实践的思路,在制定《安全生产应急管理条例》方面做了大量基础工作,得到涉及安全生产各行业、部门、企业以及社会的积极响应支持,力争在指导日常预防、规范战时行动、有力保障队伍建设方面有新突破。在全面贯彻党的十八届四中全会精神、全面推进依法治国的大背景下,颁布实施《安全生产应急管理条例》的条件已经成熟,建议各方加大工作和支持力度,推动《安全生产应急管理条例》早日出台。
  (三)深化安全生产监管监察体制改革,构建安全生产监管监察应急救援大安全格局
  韩国政府在应对“岁月”号翻沉事故应急处置暴露出的诸多问题,凸显了政府危机管理机制存在缺陷,有引发严重的政治社会危机的危险。由此可见,当今世界,国家必须有危机意识,成熟的执政党必须有系统的应急理念,合格的政府必须要有高效的应急体制机制。随着我国国家治理体系的不断完善,危机处理和应对能力将成为衡量执政能力的重要标志,因此我国应该有与此相适应的应急管理机构和职能。总体上看,我国安全生产应急管理体系建立8年来发挥了重要作用,但同时也需要不断改革创新,构建安全生产监管、监察、应急救援三位一体的大格局,把加强安全生产应急救援体系纳入国家治理体系和治理能力的重要部分,加强各级安全生产应急管理机构和职能,提高应急管理科学化水平和应急处置能力。
  (四)切实推进应急知识普及,提高全社会危机意识
  此次事故暴露出韩国客轮日常安全管理严重缺失,救援演练缺乏,危机时刻难以组织乘客快速逃生和有序撤离。乘客中檀原高中学生的生存率是23%,一般乘客的生存率为69%,14名教师中仅有3名生还。在研究过程中有关专家指出,此次事故中,学生缺乏逃生经验,盲从错误指令,老师指挥学生留在舱内不是组织逃生而成了有组织丧生。我们大力推进应急知识进学校进社区进基层,就是要切实提高全社会的应急意识和自救互救能力,切实提高教师和学生在紧急情况下的风险感知、决策及实施正确的自救逃生行动的能力。
  国家安全生产应急救援指挥中心吴少杰、彭贤都、付振勇,安监总局国际合作司张天虎、监管二司颜彬协同开展了工作,对热点问题和重要观点多角度搜集资料,展开了积极甚至激烈的讨论。研究过程中,中国海上搜救中心、交通部海事局及救捞局专家以及清华大学公共管理学院薛澜教授给予了不同形式的指导帮助,在此一并表示感谢。
  作者简介
  王志坚,教授级高级工程师。中国煤炭工业安全科学技术学会会长,国家安全生产应急救援指挥中心原常务副主任。
来源:未知 编辑:钟榴青
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